Imię Nazwisko            
___________________

__________________
adres


                                                                                                                                             Sąd Okręgowy 
                                                                                                                                              w Tarnowie
                                                                                                                                             Wydział III Penitencjarny
                                                                                                                                                         Lub
                                                                                                                                             Dyrektor Zakładu Karnego

                                                                                     
                                                                                        WNIOSEK
                                               O zezwolenie na czasowe opuszczenie zakładu art.141a§1 kkw

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                      Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

                                                                                                                                                                               ……………………….
                                                                                                                                                                           Własnoręczny podpis
Załączniki:
- potwierdzające okoliczności podnoszone w tym wniosku

Wniosek może składać
- skazany
-wniosek można składać do Sadu lub Dyrektora ZK  - decyduje o tym podgrupa kwalifikacyjne – tzn. typ ZK w jakim skazany aktualnie przebywa



Wniosek bez opłat