......................, dn. ........................


                                                                                                              Do Sądu Okręgowego w ..................................
                                                                                                              za pośrednictwem Sądu Rejonowego w…………………


Skarżący: ............................................................................
(imię nazwisko, adres)

Sygn. akt .....................


                                          SKARGA NA PRZEWLEKŁOŚĆ POSTĘPOWANIA


Przed Sądem Rejonowym w ………………………. w sprawie ........................ (sygn. akt)

Wnoszę o:

1. Stwierdzenie przewlekłości postępowania w sprawie ...................... (sygn. akt)
2. Przyznanie od Skarbu Państwa na rzecz skarżącego kwoty ......................
3. Zasądzenie od Skarbu Państwa -Sąd Rejonowy w …………………… kosztów tego postępowania.

                                                              UZASADNIENIE

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................


(w tym miejscu należy przedstawić okoliczności uzasadniające żądanie m.in. ocenić terminowość
i prawidłowość czynności podjętych przez sąd przy wydaniu orzeczenia, uwzględnić charakter sprawy,
stopień faktycznej i prawnej zawiłości)

                                                                                                   Własnoręczny podpis

Załączniki:
................