…………………………, dnia …………………………….           
(miejscowość)
………………………………………………………….
                           Imię nazwisko
…………………………………………………………..
                          dokładny adres

                                                                    Sąd Okręgowy/Rejonowy w ....................
                                                                    Sekcja Wykonawcza
                                                                                     przy Wydziale ........... Karnym
                                                                                     ul. ...........................................
                           
               
        P R O Ś B A    O    R O Z Ł O Ż E N I E   NA   R A T Y    G R Z Y W N Y /
            K O S Z T Ó W  S Ą D O W Y C H / K A R Y   P I E N I Ę Ż N E J*


Zwracam się z prośbą o rozłożenie na raty grzywny/ kosztów sądowych/ kary

pieniężnej* w wysokości ..............................................................  orzeczonej wyrokiem/
(podać kwotę)

postanowieniem Sądu Okręgowego w .................. z dnia .................................................

sygn. akt ................................................ nr karty dłużnika  ...........................................

na ...................................................... rat .
    (podać proponowaną ilość rat)
                       

                                                                U Z A S A D N I E N I E

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................


                                                                                                    …………………………………………………….
                                                                                                    (czytelny, własnoręczny podpis)

* nie potrzebne skreślić


Załączniki:
    w postępowaniu karnym: dokumenty potwierdzające okoliczności podnoszone w uzasadnieniu wniosku,
    w postępowaniu rodzinnym, cywilnym, gospodarczym, sądu pracy: wypełniony druk oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania (załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 15.04.2010r. poz.419).



II)

P R O Ś B A    O    U M O R Z E N I E    G R Z Y W N Y /
K O S Z T Ó W  S Ą D O W Y C H / K A R Y   P I E N I Ę Ż N E J*


Zwracam się z prośbą o umorzenie grzywny/ kosztów sądowych/ kary pieniężnej* w

wysokości .......................................................  orzeczonej wyrokiem/postanowieniem Sądu
(podać kwotę)
Okręgowego w ............. z dnia .............................................................................................

sygn. akt ......................................................... nr karty dłużnika  ........................................... .

-reszta adekwatnie jak w I wniosku