Miejscowość i data........................



Skazany ..........................
.......................................
.......................................

Sygnatura akt ..................



                                                                                                           Sąd Rejonowy (Okręgowy)
                                                                                                          ...............Wydział.............



                                                                Wniosek o zatarcie skazania

                       Na mocy art. 107 § 2 kk i art. 37 kkw wnoszę o zatarcie skazania mnie wyrokiem
             Sądu Rejonowego (Okręgowego)....................... z dnia.................na karę .........................
             pozbawienia wolności                                           


                                                                          Uzasadnienie